?
Применение мультимодальных схем анальгезии при хирургическом лечении пациентов с поясничной грыжей межпозвонкового диска: предварительная оценка эффективности
Цель работы: Определить наличие или отсутствие влияния методов периоперационного обезболивания на частоту формирования «синдрома неудачной операции на позвоночнике» после удаления грыж межпозвонковых дисков. Материалы и методы: В проспективное исследование в 2010-2013 гг. включены 129 больных, которым была выполнена дискэктомия на поясничном уровне по поводу грыжи межпозвонкового диска. Пациенты группы ОА+Т (n=20) были оперированы под общей анестезией и получали после операции обезболивание «по требованию». В группе СМА+ПМО (n=23) больные оперированы под спинномозговой анестезией (СМА) с последующим использованием превентивного мультимодального обезболивания (ПМО) на основе кетопрофена, парацетамола и налбуфина. В группе ОА+ПМО (n=21) применяли общую анестезию и ПМО; в группе ОА+ПМО+И (n=21) дополнительно выполняли инфильтрацию раны раствором бупивакаина; в группе ОА+ПМО+А (n=20) - аппликацию кортикостероидов на область пораженного корешка; в группе ОА+ПМО+ИА (n=24) - инфильтрацию раны и аппликацию кортикостероидов. Интенсивность острой послеоперационной боли оценивали в течение 7 сут. Через 6 мес после операции проводили телефонный опрос, во время которого изучали отдаленные результаты хирургического лечения. Результаты: У пациентов группы ОА+Т анальгезия не была адекватной в течение 4 послеоперационных суток. В группе ОА+ПМО обезболивание было адекватным в течение всего периода наблюдения. Болевой синдром у пациентов этой группы был статистически значимо ниже, по сравнению с ОА+Т, в течение первых 4 сут после операции. У больных группы СА+ПМО интенсивность боли была статистически значимо ниже, чем в группе ОА+ПМО только в первые 2 ч после операции. У пациентов групп ОА+ПМО+И и ОА+ПМО+ИА боль была значимо меньше, чем в группе ОА+ПМО, на протяжении 2 послеоперационных суток. При изучении отдаленных результатов лечения выявили, что через 6 мес после хирургического вмешательства болевой синдром в спине и (или) ноге испытывали 60% пациентов, из них 30% - боль в ноге. Средняя интенсивность боли составляла 2,85 (2; 3) баллов по числовой рейтинговой шкале. 24% пациентов с хронической болью отмечали нарушения сна, 23% - значительное снижение качества жизни, 25% были нетрудоспособными. Между исследуемыми группами не было обнаружено статистически значимых различий в частоте наблюдения через полгода после операции как хронической боли в спине и (или) ноге, так и боли в ноге (p=0,459 и p=0,903 соответственно, тест %2), а также в средней интенсивности боли (p=0,112, тест Краскела-Уоллиса ANOVA). Заключение: Применение протоколов превентивного мультимодального обезболивания обеспечивает адекватный контроль послеоперационной боли в течение 7 сут, а введение анальгетиков «по требованию» не позволяет решить эту задачу в течение первых 4 сут после удаления поясничных грыж межпозвонковых дисков. После 4-х суток у пациентов наблюдается спонтанное снижение интенсивности боли. Использование СА у пациентов с грыжами диска способствует снижению боли только в первые часы после вмешательства (время сохранения остаточного субарахноидального блока) по сравнению с больными, оперированными в условиях ОА. Применение инфильтрации раны раствором бупивакаина позволяет добиться снижения у пациентов интенсивности боли в течение первых 2 послеоперационных суток по сравнению с больными, у которых инфильтрация не применялась. Через полгода после операции боль в спине и (или) ноге испытывают 60%, в ноге - 30% пациентов. У 23-25% пациентов с болью формируется тяжелый хронический болевой синдром, сопровождающийся нарушениями сна, нетрудоспособностью и значительным снижением качества жизни. Частота формирования синдрома неудачной операции на позвоночнике после удаления грыж межпозвонковых дисков не зависит от используемой схемы периоперационного обезболивания.